Abordaje mínimamente invasivo para el tratamiento de tumores espinales intradurales extramedulares: Nota Técnica

INTRODUCCIÓN

Los tumores espinales intradurales extramedulares (ID-EM) han sido tratados de manera eficiente mediante un abordaje convencional abierto a través de una laminectomía bilateral mono o multisegmentaria. Aunque esta técnica está bien establecida y continúa siendo considerada como el Gold estándar,[1] se han descripto complicaciones reaccionadas con la eliminación de la banda de tensión posterior como fibrosis peridural, deformidad, mielopatía y dolor dorsal crónico.[3,21]

Las técnicas de abordaje mínimamente invasivo (MISS), inicialmente utilizadas en patología degenerativa espinal, demostraron ser capaces de lograr los mismos resultados clínicos-terapéuticos que las técnicas convencionales, pero con menor lesión en los tejidos adyacentes, pérdida de sangre intraoperatoria, dolor postoperatorio, estadía hospitalaria y tasa de infecciones.[39] El perfeccionamiento del instrumental quirúrgico utilizado y la mayor experiencia para operar a través de separadores tubulares a lo largo de los años llevaron a que estas técnicas MISS comiencen a ser utilizadas en cirugías intradurales. El objetivo de este estudio es describir la técnica de abordaje MISS para el tratamiento de este tipo de lesiones en los diferentes segmentos espinales.

MATERIAL Y MÉTODOS

Realizamos la descripción detallada de los pasos técnicos del abordaje MISS para la resección de tumores ID-EM en cada segmento espinal añadiendo recomendaciones para simplificar la planificación, descomplejizar maniobras quirúrgicas, acortar el tiempo operativo y evitar potenciales complicaciones basándonos en la literatura disponible y los resultados de una serie de pacientes operados en nuestro centro.

Realizamos un estudio retrospectivo de una serie consecutiva de 44 pacientes con tumores espinales ID-EM operados mediante una hemilaminectomía mínimamente invasiva (HL-MISS) en un único centro entre enero 2015 y diciembre 2018. Se documentó clínica de presentación, estado neurológico pre y postoperatorio con la escala de McCormick, nivel espinal, tamaño de la lesión, duración de cirugía, grado de resección, días de internación, anatomía patológica del tumor, complicaciones y deformidad postquirúrgica al último control.

Técnica quirúrgica

Todos los pacientes de la serie fueron operados en decúbito ventral con monitoreo neurofisiológico consistente en potenciales evocados sensitivo-motores y electromiografía radicular para identificar la o las raíces comprometidas en lesiones cervicales y lumbares. Se realiza la marcación del nivel patológico en la piel con fluoroscopía lateral con excepción de lesiones dorsales altas. Se realiza una incisión paramedial de aproximadamente 3cm, la distancia a la línea media dependerá del nivel operado, índice de masa corporal del paciente. y de la planificación preoperatoria en cortes axiales de RMI [Figura 1-3]. Se realiza la apertura de la fascia muscular con monopolar y mediante disección digital o con un hisopo se separan las fibras musculares hasta las laminas correspondientes. A continuación, se insertan los separadores tubulares de diámetro creciente seguidos de un retractor tubular METRx MAST Quadrant Medtronic^®, que puede expandirse de 22 a 52 mm en sentido cefalocaudal. El separador es fijado a la camilla mediante un brazo metálico articulado. Se confirma su correcta posición con radioscopia anteroposterior (AP) y lateral, se expanden sus valvas según necesidad. Se elimina el resto de las partes blandas en el fondo del retractor tubular con mono y bipolar bajo magnificación microscópica. Se exponen la base de la o las apófisis espinosas, laminas y tercios medios de facetas articulares ipsilaterales correspondientes. Con un dril de alta velocidad se adelgazan las hemiláminas necesarias y se completa la laminectomía con pinzas de Kerrison 2 o 3, se remueve el ligamento amarillo exponiendo de esta forma la duramadre. Se angula medialmente el retractor tubular permitiendo el drilado de la base de la o las apófisis espinosas y parte de la lamina contralateral. Opcionalmente puede lateralizarse la camilla quirúrgica de 10–20 grados hacia el lado contralateral para obtener una mejor visualización del campo quirúrgico. Se completa el abordaje con pinzas Kerrison hasta tener una amplia exposición del saco dural. Se realiza la durotomía y sus bordes anclan a los músculos paraespinales con seda 3.0. La resección tumoral se realiza siguiendo los pasos microquirúrgicos convencionales. La duramadre se cierra con sutura continua cruzada de seda 5.0 o 6.0 utilizando un porta agujas Castroviejo. Se realiza maniobra de Valsalva para descartar fístula de LCR. Opcionalmente, se refuerza cierre con sellador dural. La fascia de cierra con Vicryl 0 y el tejido celular subcutáneo con Vicryl 3-0, la piel se cierra según preferencia del cirujano con sutura intradérmica de Monocryl 3.0, sutura continua de Nylon 3.0 o Steril strips.

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Figura 1:: Planificación ID-EM cervical. (a y b) RMI T1 con contraste muestran lesión C1-C2 anteromedular. (b) Evidencia planificación de incisión cutánea preoperatoria. (c) RMI T1 con contraste postoperatoria muestra exéresis completa de la lesión.

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Figura 2:: Planificación ID-EM dorsal. (a y b) RMI T1 con contraste muestran lesión T7-T8 posteromedular. (b) Evidencia planificación de incisión cutánea preoperatoria. (c) RMI T1 con contraste postoperatoria muestra exéresis completa de la lesión.

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Figura 3:: Planificación ID-EM lumbar. (a y b) RMI T1 con contraste muestran lesión a nivel L5. (b) Evidencia planificación de incisión cutánea preoperatoria. (c) RMI T1 con contraste postoperatoria muestra exéresis completa de la lesión.

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RESULTADOS

Se operaron 44 pacientes, con una edad promedio de 59 años (rango 26–83), el 63.3% (n = 28) fueron mujeres. El 47.7% (n = 21) consultó por radiculopatía, el 34% (n = 15) por mielopatía y el 18.2% (n = 8) restante por dolor somático. El 18.2% (n = 8) de los tumores fueron cervicales, el 45.4% (n = 20) torácicos, el 27.2% (n = 12) lumbares, el 6.8% (n = 3) de la unión tóraco-lumbar y el 2.2% (n = 1) sacro. Las dimensiones promedio de los tumores fueron 19.15 mm en sentido transverso, 15.77 mm anteroposterior y 21.01 mm en sentido cefalocaudal. Se logró una resección completa del tumor en el 95.45% (n = 42) de los pacientes, el tiempo quirúrgico promedio fue 232.2 min (rango 90–480) y se requirió instrumentación solamente en 1 paciente debido a la asociación de la lesión a una fractura tipo B2 en el mismo nivel.

El promedio de días de internación fue de 3.5 días (rango 2–41). La estirpe tumoral más frecuente fue schwannoma 52.2% (n = 23), seguido por meningioma 40.9% (n = 19), ependimoma 4.5% (n = 2) y hemangioma 2.2% (n = 1).

El 91% (n = 40) de los pacientes refirió haber mejorado sus síntomas mientras que el 9% (n = 4) no presentó cambios con respecto a su estado preoperatorio. El estado neurológico prequirúrgico según la escala de McCormick fue Grado 1: 56.8% (n = 25), Grado 2: 34.1% (n = 15), Grado 3: 6.8% (n = 3) y Grado 4: 2.27% (n = 1). La mejoría del mismo al último control fue Grado 1: 91% (n = 40), Grado 2: 6.8% (n = 3), Grado 3: 2.2% (n = 1). Tuvimos 4 complicaciones quirúrgicas, 1 paciente presentó una paresia 4/5 a la dorsiflexión del pie derecho que recupero totalmente a los 3 meses, 3 pacientes presentaron pseudomeningoceles autolimitados. El paciente de 83 años falleció después de 44 días de internación por complicaciones no-quirúrgicas asociadas a un SIHAD. El seguimiento promedio de los pacientes de nuestra serie fue 16 meses (rango 3–39), ninguno presentó recurrencia tumoral ni deformidad cifótica al último control imagenológico.

DISCUSIÓN

El objetivo principal del tratamiento quirúrgico de los tumores ID-EM es la resección completa de la lesión sin dañar la medula espinal o las raíces nerviosas comprometidas, si bien la hemilaminectomía es una técnica de abordaje al conducto espinal que se utiliza hace mas de 110 años,[34] la laminectomía bilateral continúa siendo considerada como la vía de acceso de elección por muchos cirujanos espinales para el tratamiento de estas lesiones pese su conocida relación con el desarrollo de una deformidad postquirúrgica nueva.[40] La cifosis post-laminectomía tiene una incidencia aproximada de 8–14% en adultos[7,29,32] aumenta significativamente en niños,[20,22,29,41] si se realiza en mas de 3 niveles, en zonas de transición cérvico-toráxica o tóraco-lumbar o si el paciente recibe radioterapia postcirugía.[1,2,46] Aun así, solo la mitad de los pacientes laminectomiazados refieren síntomas asociados[3,9,23] y aproximadamente el 40–60% requieren fusión en un segundo acto quirúrgico.[26,32]

La laminotomía multinivel como vía de abordable alternativa podría disminuir el espacio muerto y la fibrosis epidural postoperatoria al restaurar la cobertura ósea del conducto espinal pero no ha demostrado evitar la deformidad postquirúrgica ni el dolor postoperatorio ya que requiere también la desinserción bilateral de los músculos paraespinales y la sección de los ligamentos inter, supraespinoso y Amarillo.[5,19,23,27,28,43]

¿Porque entonces no utilizar una vía de acceso menos invasiva? La hemilaminectomía para la resección de tumores ID-EM fue descripta en la década del 80,[8] y posteriormente popularizada por Yasargil.[42] Las principales ventajas reportadas de esta técnica de abordaje, en comparación con la laminectomía y laminotomía multinivel, son una menor tasa de inestabilidad y cifosis postquirúrgica como resultado de la preservación de la banda de tensión posterior,[6,10,14,24,26,27,29,31,44] una menor tasa de fistula de liquido cefalorraquídeo debido a disminuye significativamente del espacio muerto de la cavidad quirúrgica, menor dolor postoperatorio, menor costo[16,37,44] y estadías hospitalarias mas cortas si se realiza con técnicas mínimamente invasivas.[19,22,34,38] El abordaje MISS consiste en un acceso transmuscular paramedial que separa las fibras musculares a través de dilatadores tubulares, si bien los tumores ID-EM pueden resecarse con retractores tubulares rígidos de 18 a 22 mm,[25] recomendamos la utilización de retractores expandibles ya que aumentan el campo quirúrgico y mejoran la hemostasia al comprimir mecánicamente los tejidos blandos peritubulares.[12] En algunos tumores de localización posterolateral, el ángulo de abordaje planificado es casi paralelo a la línea media, por lo que se podría acceder a las hemiláminas correspondientes mediante una desinserción subperiostica y retracción muscular unilateral sin que esto las reduzca ventajas de una hemilaminectomía mínimamente invasiva (HL-MISS).[19] Este abordaje puede utilizarse para resección de tumores en cualquier nivel de la columna y en diferentes localizaciones circunferenciales del conducto espinal, incluyendo lesiones adheridas u originadas en la duramadre anterior.[4,41]

La hemilaminectomía mínimamente invasiva (HL-MISS) debe ser minuciosamente planeada para la correcta ubicación del nivel patológico ya que, en caso de errar el nivel ofrece poca adaptabilidad por la misma incisión cutánea siendo necesario la conversión a un abordaje convencional o creando un nuevo corredor para acceder cómodamente a la lesión. Turel y col.[36] han reportado la utilización de capsulas de aceite de bacalao que se pegan a la piel cercana a la lesión antes de realizar la RMN preoperatoria, es un método útil, económico, pero poco exacto sobre todo en pacientes obesos, preferimos en casos de tumores dorsales altos donde la localización lesional con radioscopia puede ser inexacta, la marcación con carbono bajo tac previo a la cirugía. Esto se realiza mediante la infiltración de 1ml de carbono activado suspensión Mamograf® desde el hueso adyacente a la sesión hasta la piel donde se deja una marca. Esta marcación evita la utilización de radioscopia intraoperatoria.

La esencia de la mínima invasión podría ser también una desventaja en tumores IDEM de gran tamaño, la mayoría de estas lesiones presentan un lento crecimiento y provocan síntomas cuando sus dimensiones anteroposterior y lateral se acercan a los limites del conducto espinal.[35] Por esto, solo el crecimiento céfalo-caudal suele ser ilimitado y es el que se toma en cuenta en la planificación de la HL-MISS. Algunos autores no recomiendan el abordaje MISS en tumores de mas de 2 o 3 segmentos espinales de longitud céfalo-caudal.[11,15,22,25] Debemos tener en cuenta los diferentes segmentos espinales y las distintas etnias, ya que la medida céfalo-caudal de 2 niveles espinales puede variar de aproximadamente 3.5 a 7 cm si comparamos segmentos cervicales o lumbares. Debido a esta variabilidad, sugerimos limitar la HL-MISS acorde a las medidas de apertura céfalocaudal del instrumental disponible, sean retractores tubulares rígidos, expandibles o multivalvados, no siendo segura, según nuestra experiencia la exéresis de lesiones que excedan las medidas del separador.

Si bien algunos autores limitan la HL-MISS para tumores ID-EM de implantación o localización solamente posterolateral,[45] consideramos que también pueden resecarse en forma segura lesiones anteriores y anterolaterales laterales si se utilizan algunas maniobras quirúrgicas que mejoren la visualización y disección del tumor como el drilado de la base de las apófisis espinosas, porción posteromedial de las apófisis transversas y tercio medial de facetas, el anclaje la duramadre a las partes blandas perifaceta ipsilateral, la sección de ligamento dentado, el vaciamiento tumoral y la coagulación con bipolar de la capsula[13,29,33,41] [Figura 4].

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Figura 4:: Menigioma anterior. (a y b) RMI T1 con contraste muestran lesión T9 de localización anteromedular levemente lateralizada a la derecha. (c y d) TAC postoperatoria evidencian hemilaminectomía izquierda. (e y f) RMI T1 con contraste postoperatoria muestra exéresis completa de la lesión.

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La extensión foraminal o extraforaminal de tumores ID-EM no es una contraindicación para una HL-MISS ya que, si presenta un voluminoso componente extraforaminal, este puede ser tratado a través de un abordaje diferente, posterior o previo a la exéresis del componente intracanalicular [Figura 5-6]. En estos tumores en reloj de arena, la hemilaminectomía y facetectomía unilateral a nivel torácico puede no requerir instrumentación adicional ya que la estabilidad proporcionada por la caja torácica generalmente compensa la resección de una articulación facetaria lo que sumado a la preservación de la banda de tensión posterior lograda en la HL-MISS serían suficientes para evitar la deformidad postquirúrgica a excepción de los niveles cervicotorácico y tóracolumbar.[18,32]

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Figura 5:: Tumor dumbbel preoperatorio: (a-c) RMI T2 muestran lesión T3 en reloj de arena. (d) TAC coronal muestra extensión de la lesión al ápice pulmonar izquierdo. (e y f) Evidencian remodelación ósea a nivel del cuerpo y foramen izquierdo de T3.

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Figura 6:: Tumor dumbbel preoperatorio: (a y b) RMI T2 muestran exéresis completa de lesión T3 en reloj de arena. (c) TAC coronal expansión del ápice pulmonar izquierdo. (d y e) Muestran disminución de remodelación ósea a nivel del cuerpo T3 y ausencia de deformidad postoperatoria.

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La HL-MIS presenta algunas contraindicaciones relativas como tumores en herradura que rodeen la medula espinal, tumores muy vascularizados o calcificados.[11,15,19,30] Uno de los pacientes de nuestra serie en quien no se realizo una exéresis completa de la lesión debido al difícil control de la hemostasia fue un hemangioma T4-T5 con una gran componente extraforaminal. Cuatro pacientes en nuestra serie presentaron meningiomas parcialmente calcificados los cuales fueron resecados mediante una HL-MISS (Caso 2) aunque a todos se les planteó en la planificación prequirúrgica la posibilidad de una potencial conversión en caso de dificultad técnica en la exéresis de la lesión.

El cierre dural en la HL-MISS presenta un considerable grado de dificultad pudiendo ocasionar fístula de LCR si no se realiza cierre un cierre hermético, al igual que otros autores,[25,29] posterior a dos casos de pseudomeningocele, comenzamos a emplear selladores durales para reforzar la sutura dural continua. Recientemente Luque y col.[21] describieron la utilización de un punto extracorpóreo ideal para la sutura dural en espacios reducidos y profundos, esta técnica ha mejorado considerablemente la impermeabilidad de nuestros cierres durales al reforzar puntos de perdida de LCR en la sutura continua.

Con respecto a los resultados obtenidos en nuestra serie, cabe destacar, que pudimos resecar la totalidad del tumor en el 95.45% de los pacientes, el tiempo quirúrgico, estadía hospitalaria, complicaciones postquirúrgicas así como la mejoría de los signos y síntomas de los pacientes fue similar a lo reportado en otras series[1,15,29,43,44] Aunque se require un seguimiento a largo plazo para determinar la ausencia de deformidad y recidiva tardía en nuestra serie creemos que la hemilaminectomía mínimamente invasiva debería ser considerada para el abordaje a tumores ID-EM.

CONCLUSIÓN

La hemilaminectomía MISS es una opción segura y eficaz para el abordaje y exéresis de determinados tumores ID-EM.